Você já deve ter tido contato com uma abordagem afirmando que devemos usar aquele percentual de 99% de situações que acabam bem ao invés de nos preocupar apenas com aquele 1% que acaba levando a um incidente.
Essa afirmação, num primeiro momento, parece fazer todo o sentido, afinal tem um aspecto positivo e oferece uma impressão falsa de que tira dos ombros do profissional de segurança o estigma de apenas olhar para o que dá errado.
Meu ponto de vista não está no fato em si, afinal se você deseja investigar e analisar um evento que não resultou em um incidente para alavancar e melhorar sua gestão de segurança, tudo bem. Isto não está errado, muito pelo contrário.
A questão que importa é que neste suposto evento que não resultou em um incidente está inserido de maneira sutil um ou mais de um improviso, desvio ou fato não previsto que, numa situação diferente poderia ter resultado em um incidente, mas que na situação real e no contexto considerado, o incidente não aconteceu. No final, acaba-se por investigar e analisar o improviso, erro ou fato não previsto.
O problema nos processos de análise de causas está no fato de focarem na culpabilização e nas causas superficiais, sem aprofundamento real em conceitos sistêmicos. E isto pode ocorrer tanto em análises de situação que, no final, levaram à incidentes ou não, isto é, tanto nas situações que representam o 99% ou o 1%.
Somos educados sob a premissa de que devemos aprender com os próprios erros, ainda melhor será se aprendermos com os erros dos outros. Quando se acerta, e às vezes isso acontece logo na primeira tentativa, você pode ser reconhecido tanto por pai e mãe enquanto filho quanto como profissional pelos líderes. E sempre que se acerta, há a chance de, na segunda vez, fazer melhor.
Essa estratégia continua funcionando, tanto na Do Safety quanto na minha vida como pai e ainda como filho. Ainda aprendo com meu pai e minha mãe e, com frequência, aprendo com meus filhos, também.
E uma das coisas mais importantes que aprendi como filho e como profissional é o seguinte:
cuidado quando pensar que está inovando ou fazendo algo novo, você pode estar desperdiçando tempo, pois é muito provável que alguém já tenha feito de um jeito mais fácil e melhor aquilo que você está tentando fazer. É possível que alguém já tenha dito de uma forma mais inteligível aquilo que você está tentando dizer. Portanto, pesquise mais e leia mais, mas de uma fonte, mais de um assunto.
Eu não saberia dizer se todo o conhecimento vem da experiência, mas acredito que uma boa parte daquilo que admitimos conhecer com profundidade foi fruto de experiência e isso quer dizer que foi gerado por reflexões a partir de erros e acertos, fracassos e sucessos. Por mais que gurus monotemáticos insistam em afirmar que, durante a vida, teremos sucesso em qualquer coisa apenas se colecionarmos mais sucessos do que fracassos, cometemos muito mais erros do que acertos. Nós, como seres humanos, somos frutos de bilhões de anos de erros sucessivos na replicação de DNA que, eventualmente, acabaram oferecendo uma característica diferenciada para a competição e seleção natural.
A acepção da ideia de que deveríamos olhar para os nossos acertos assim como focamos em nossos erros no sentido de aprender de uma maneira mais eficaz e menos dolorosa parte de um pressuposto de que os acertos de um trabalhador no uso de uma ferramenta ou na operação de um equipamento é fruto de sua própria habilidade ou escolhas. Erramos o tempo todo e ferramentas e equipamentos são necessários para que possamos transpor nossa limitada capacidade de cognição e de habilidades para produzir algo que parece vir de um acerto nosso quando, na verdade, só foi possível graças aos recursos externos que produzimos para nos ajudar nas atividades.
Uma maneira simples de entender isso é a seguinte: você monta um navio a partir de peças de lego e um manual de como, quando e em que posição encaixar cada peça do lego. Você terá um belíssimo navio de lego e vai dizer para os amigos que foi um mérito seu. Depois, tente fazer o mesmo sem o manual e/ou sem metade das peças e veja o que acontece. Se você conseguir montar algo que lembre um navio, alegre-se, pois sua performance como montador de lego não será a mesma se comparada com a primeira vez que você usou o manual e todas as peças estavam disponíveis.
Com o manual e todas as peças disponíveis você acertará sempre que tentar montar o navio de lego, mas pode falhar de vez em quando. Sem o manual e/ou sem metade das peças, você vai falhar na maioria das vezes, e talvez nunca tenha sucesso.
Aprendemos e adquirimos conhecimento através de nossas experiências e estas experiências acontecem a partir do contraste de informações. E contraste é sobre erro. Quando acontece aquilo que esperávamos que aconteça em função de um pressuposto acerto, o contraste entre o que esperávamos e o que aconteceu não existe, pois aconteceu exatamente igual ao que esperávamos que aconteceria.
O contraste que fomenta a nossa percepção do ambiente e que gera o conhecimento é o gatilho do nosso aprendizado e este contraste acontece quando o resultado é diferente daquele que esperávamos.
Aprender com seus erros e dos outros aumenta a sua probabilidade de realizar acertos. E são seus acertos que medirão seu sucesso para o mundo, para as pessoas e para seu chefe.
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